一文读懂高龄老人低钠血症诊治

患者女性，80岁，因“反复乏力食欲缺乏1年余，加重1周”于2020年7月入院。患者2019年年初自觉乏力食欲缺乏明显，未予重视，7月22日无诱因晕厥1次，外院急诊查电解质：钠113.3mmol/L，静脉补钠后次日复查血钠125.7mmol/L。出院后患者乏力间断发作，门诊予“美卓乐8mg，每日1 次”口服。后长期随访血钠维持在125~130mmol/L左右。1周前患者自觉乏力较前加重，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，至我院急诊查电解质：钠121.5mmol/L，予静脉补钠对症处理。现为进一步治疗收住我科。病程中，患者无胸闷气短，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，无水肿，精神差，饮食欠佳，尿量约1600ml/d，易腹泻，睡眠一般，近期体重有轻度下降。

一、既往史

有“高血压”10余年，平素口服“缬沙坦氨氯地平片”、“倍他乐克平片”，自述血压控制可。2020年2月因腰痛查有“腰椎压缩性骨折”。2020年3月至今反复发作尿路感染。否认“糖尿病、冠心病"等慢性疾病史，否认“肝炎结核”等传染性疾病史，否认重大外伤，否认输血史，否认食物和药物过敏史。个人史和家族史无特殊。

二、体格检查

体温37.2℃，脉搏80次/min，呼吸16次/min，血压128/62mmHg。神志淡漠，满月脸，面部红润，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音，心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无明显压痛和反跳痛，肝脾肋下未及，肾区叩击痛弱阳性，双侧输尿管点无明显压痛，肠鸣音5次/min，双下肢无明显水肿。

三、实验室及影像学检查

血常规：WBC 13.33x109/L，N% 89.20%，Hb 119.00g/L，PLT 288x109/L。

尿常规：尿隐血+-，尿蛋白+-，白细胞40个/μl，细菌3600/μl；尿钾28.7mmol/L，尿钠162.1mmol/L；尿渗透压579mOsmol/kg；24小时尿游离皮质醇测定：151nmol/24h；中段尿一般细菌培养：大肠埃希菌。

粪便常规：硬度烂便，大便隐血试验(+)。

生化：ALB 36.3g/L，Urea 5.1mmol/L，CRE 28.4μmol/L，UA 182μmol/L，Ca 2.28mmol/L，P0.98mmol/L，Mg 0.80mmol/L，K 3.6mmol/L，Na 125.8mmol/L，Cys C 0.99mg/L。

肿瘤标志物：CEA 26.20ng/ml，CA72-4 10.41U/ml，CYFRA21-1 4.17ng/ml，其余正常。

炎症指标：CRP 11.1mg/L，PCT 0.071ng/ml。

甲状腺功能：T3 0.92nmo/L，T4 64.96nmol/L，FT3 2.98pmol/L，FT4 13.49pmol/L，TSH 1mIU/L。

甲状旁腺激素：30.7pg/ml。

性激素水平：FSH 7.531IU/L，LH 29.06IU/L，PRL 308.58mlU/L，E2<73pmol/L，T 0.42nmol/L，P<0.01 nmol/L。

血浆皮质醇测定8点-16点-24点：55.0-67.0-59.0nmol/L。

血浆促肾上腺皮质激素8点-16点-24 点：4.11-2.74-2.51pg/ml。

血渗透压：270mOsmol/kg。

心电图：窦性心律，P-R间期延长；二维超：EF 64.0%，轻度二尖瓣关闭不全，轻-中度主动脉瓣关闭不全。

骨密度检查：重度骨质疏松。

胸、腹部CT：两肺陈旧灶。两侧胸膜增厚。胰腺体部囊性影，胰腺导管内乳头状黏液肿瘤（IPMN）？囊腺瘤？建议临床进一步检查。多发腰椎压缩性改变。肠系膜根部多发淋巴结钙化。腹部MRI提示：胰腺体部囊性灶，考虑IPMN可能性大。

腰椎CT：T12~L5椎体多发压缩性骨折。L3/4、L4/5 椎间盘突出。L5/S1 椎间隙变窄。腰椎退变。腰背部筋膜炎。

四、入院诊断

1、低钠血症待查①抗利尿激素不适当分泌综合征？②脑性耗盐综合征？③肾上腺功能减退？

2、尿路感染

3、腰椎压缩性骨折

4、骨质疏松。

五、诊疗经过

患者为高龄女性，病程长达1年，反复查电解质均提示低钠血症，乏力食欲缺乏明显，时有恶心呕吐。外院曾诊断考虑“腺垂体功能减退”，长期口服美卓乐8mg po，每日1次。追溯患者起病初病史，报告单提示：肌酐39.2mmol/L，尿素4.22mmol/L；尿钠93.5mmol/L；血浆皮质醇（8:00）：18.2μg/dl（参考范围8.7~22.4ug/d），血浆皮质醇（16:00）：9.2μug/dl （参考范围<10ug/d），血浆皮质醇（24:00）：9μg/dl；血清促肾上腺皮质激素、性激素全套、甲状腺功能、血清生长激素未见明显异常。根据以上资料，我们考虑外院诊断腺垂体功能减退证据不足。此次入院后完善相关检查，提示低血浆渗透压高尿渗透压和高尿钠，尿酸、尿素氮降低；但由于患者长期外源性糖皮质激素应用，下丘脑CRH和ACTH合成和分泌受到抑制，血浆皮质醇、血浆促肾上腺皮质激素、甲状腺激素水平显著下降。结合患者无体位性低血压、心动过速、皮肤脱水干燥，无水肿或腹水，无利尿剂应用史，我们诊断考虑抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）。

诊断明确后，治疗上首先控制入量1000ml/d，口服10%氯化钠，同时24小时持续静脉泵入3%盐水250ml，次日复查血钠128mmol/L。但患者拒绝配合限水和持续静脉泵入盐水治疗。给予托伐普坦7.5g/d，3日后复查血钠132mmol/L，5日后复查血钠134mmol/L，一周后上升为正常范围，托伐普坦7.5g/d长期维持。此外，根据尿培养药敏结果，予以头孢哌酮舒巴坦抗感染，并逐步对美卓乐进行减量，每2周减1/4片，直至停用，无撤退反应。抗感染治疗1周后患者体温正常，复查血象等炎症指标正常后出院。4个月后门诊随访，复查血浆皮质醇促肾上腺皮质激素、甲状腺功能均恢复至正常水平。

六、病例讨论与总结

低钠血症是临床上最常见的电解质紊乱，其发生率约占住院患者30%。而老年患者由于食欲减退、肾功能下降、血管加压素（AVP）的反应性升高、利尿剂的应用、共病发生率增加等，更容易出现低钠血症，研究表明低钠血症的发生率随年龄呈递增趋势。轻度低钠血症较少引起症状，中度低钠血症开始出现恶心呕吐，重度低钠血症可表现为头痛嗜睡、神经精神症状和可逆性共济失调等，甚至昏迷危及生命。此例患者为高龄老人，病程长达1年余，临床表现为中-重度低钠血症，胃肠道症状明显，并开始出现神情淡漠，腰椎骨折后长期卧床，严重影响生存质量。

低钠血症分为低渗性低钠血症、等渗性低钠血症和高渗性低钠血症，低渗性低钠血症才是真正的低钠血症。此患者测得的血渗透压<275mOsm/(kg·H2O)，属于低渗性低钠血症。根据患者循环血量状况不同，低钠血症又分为：①低容量性低钠血症如胃肠道丢失、利尿剂应用、盐皮质激素缺乏等；②等容量性低钠血症如最常见的抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退等；③高容量性低钠血症如心力衰竭、肾衰竭、肝硬化等疾病。该患者无摄入不足、胃肠道液体丢失、大量出汗高血糖病史，无心、肝、肾功能不全病史，查体无双下肢水肿、皮肤黏膜干燥现象，首先考虑等容量性低钠血症。该患者起病时外院检查提示仅午后血浆皮质醇为正常值下限，其他激素水平未见明显减低，“垂体功能减退”诊断不足，且尿钠浓度>30mmol/L，我们考虑SIADH可能性大。

SIADH是指多种原因引起的内源性抗利尿激素（ADH）分泌异常增多，从而引起水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症的一组综 合征。根据欧洲低钠血症诊疗临床实践指南列出的主要诊断标准：①有效血浆渗透压降低<275m0sm/(kg·H2O)；②血浆渗透压降低时尿渗透压增加，>100mOsm/(kg·H2O)；③根据临床表现判断血容量正常（无体位性低血压、心动过速、皮肤皱缩、黏膜干燥等）；④钠、水摄入量正常时尿钠增加（>20~30mmolL）；⑤排除其他导致等容量性低钠血症的疾病：甲状腺功能减退，肾，上腺功能减退；⑥肾功能基本正常，未使用利尿剂尤其是噻嗪类利尿剂。次要诊断标准：①血清尿酸<0.24mmol/L(<4mg/d)；②血清尿素<3.6mmol/L (<21.6mg/d)；③使用0.9%生理盐水后不能纠正低钠血症；④钠排泄分数>0.5%；⑤尿素排泄分数>55%；⑥尿酸排泄分数>12% ；⑦通过限液治疗低钠血症得以校正。满足基本标准即可诊断。如果不是，满足补充标准，SIADH可能性大。血管加压素（AVP）检测不便，且变异大，临床不建议检测AVP用于诊断SIADH。

SIADH常见病因有恶性肿瘤肺部疾病、中枢神经系统疾病、药物、疼痛、应激等。恶性肿瘤以小细胞肺癌最为常见，其他如胃肠道肿瘤、胰腺癌、支气管类癌、生殖泌尿系统肿瘤、淋巴瘤均有报道。该例为老年患者，肿瘤发病率高，入院后我们即完善胸、腹部CT、头颅MR等全面检查，结果提示IPMN可能。IPMN是一种少见的胰腺囊性肿瘤，此外，患者大便隐血试验为阳性、多个肿瘤标志物轻度升高，有合并胃肠道肿瘤可能，但患者及其家属拒绝进一步行肠镜检查，有待后期随访中进一步筛查 。

低钠血症的治疗应根据病因、严重程度、急慢性，制订个体化的治疗方案。大多数SIADH属于慢性低钠血症，指南推荐限制液体量是轻中度患者的一线治疗，若限量24~48小时后无明显改善或不能耐受，应给予药物治疗。本例患者80岁高龄，持续低钠血症，反复恶心呕吐、乏力明显、神情淡漠。因患者不配合限水补盐治疗，我们给予托伐普坦口服，后患者血钠逐渐恢复正常，随访中血钠保持稳定，除轻度口渴外，未见明显不良反应。托伐普坦属于加压素V2受体拮抗剂。

七、病例点评

1、高龄老人低钠血症发生率高，严重的低钠血症能增加患者死亡率，慢性低钠血症可能增加老年患者跌倒、骨折风险。而多种并发症的患者发生低钠血症可能进一步加重病情,影响预后。因此，及时和正确纠正低钠血症至关重要。

2、引起低钠血症的原因很多，多数患者病情复杂，有些病因较为隐匿，往往需要全面检查，避免盲目诊断和治疗。病史、血容量、渗透压的判断对诊断和鉴别诊断有重要意义，低钠血症诊断流程包含四个层面：①判断真性低钠还是假性低钠。②判断急性低钠还是慢性低钠。③判断是否是AVP介导的低钠。④判断细胞外容量状况。该例患者在外院就诊后误诊为垂体功能低下，激素的不规范应用尤其是长期使用导致一系列并发症，临床应该汲取经验教训。

3、对于临床诊断为SIADH的病例需进一步排查可能病因。低钠血症多数与肿瘤伴随出现，也可为肿瘤的首发表现。肺癌、乳腺癌及头颈部肿瘤患者低钠血症发生率相对较高。老年患者排除肺部感染性疾病、中枢神经系统疾病和药物因素后，需对肿瘤进行重点筛查。

4、低钠血症的治疗要注意个体化，治疗前需对病因、严重程度、急慢性正确评估。急性和严重的低钠血症应紧急治疗，慢性低钠血症的纠正切忌过快，避免渗透性神经脱髓鞘综合征。加压素V2受体拮抗剂可以特异性阻止肾小管水的重吸收发挥利尿作用，同时较少影响钠盐排泄。最常用的药物有托伐普坦和考尼伐坦。本例患者选用的托伐普坦是FDA批准的首个口服V2受体拮抗剂有效纠正低钠血症。临床需在使用初期密切监测血钠变化，避免血钠浓度升高过快，该药安全性尚需更多循证医学证据。

参考文献：

[1]Peri A, Grohé C, Berardi R, Runkle I. SIADH: differential diagnosis and clinical management. Endocrine. 2017;55(1):311-319. doi:10.1007/s12020-016-0936-3

[2] Grant P, Ayuk J, Bouloux PM, et al. The diagnosis and management of inpatient hyponatraemia and SIADH. Eur J Clin Invest. 2015;45(8):888-894. doi:10.1111/eci.12465

[3] Adrogué HJ, Tucker BM, Madias NE. Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA. 2022;328(3):280-291. doi:10.1001/jama.2022.11176

[4] Cuesta M, Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD). Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016;30(2):175-187. doi:10.1016/j.beem.2016.02.009

[5]赵志颖,龙怀聪.老年住院患者低钠血症的临床特点[J].中国老年学杂志,2018,38(16):3952-3953.