既熟悉又陌生的疾病——食管裂孔疝的诊断与治疗
食管裂孔疝是指胃和（或）其他组织脏器经过食管裂孔进入胸腔、纵膈，疝入脏器多为胃，结肠、大网膜等也可疝入；多见于老年人，临床症状不典型。目前EHH 的主要诊断方法为X 线钡餐造影或内镜检查，但随着超声充盈造影的开展及MSCT 的应用，EHH 检出率越来越高。其中以滑动型食管裂孔疝最多，约占食管裂孔疝的95%以上。既往认为滑动型食管裂孔疝常伴有反流性食管炎,现已明确，有食管裂孔疝者不一定都有反流性食管炎，有反流性食管炎者仅有40%左右有食管裂孔疝。
一、病因
（1）食管发育不全的先天因素。
（2）食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。
（3）长期腹腔压力增高的后天因素，如慢性肺部疾病。咳嗽可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。
（4）手术后裂孔疝,如胃上部或责门部手术,破坏了正常的结构亦可引起疝。
（5）创伤性裂孔疝。
二、临床类型
非创伤性膈疝，其中以食管裂孔疝较为常见，且较为复杂，临床可分为4型。
（一）滑动型食管裂孔疝
（二）食管旁疝
（三）混合型食管裂孔疝
（四）短食管型食管裂孔疝
三、临床表现
（一）疼痛
疼痛是常见的症状，部位多位于上腹部、剑突后，有时在胸骨切迹平面或在胸骨的左、右侧。疼痛能放射到背部、肩部、颈部等处。疼痛的性质多为烧灼感或针刺样疼痛，有一定的规律性，多在夜间发作。平时在卧位、弯腰时常能引起严重的烧灼痛。
（二）胃灼热、嗳气及反胃
由于贲门关闭不全，致胃食管反流,引起胸骨后胃灼热、嗳气及反胃。这些症状与体位有明显关系，卧位时明显加重，立位时减轻。
（三）裂孔疝并发症引起的症状
吞咽困难多半是由于食管壁长期炎症、纤维化、瘢痕形成后食管狭窄所致。其特点为对流质或固体食物均有阻挡感觉。长期刺激可以形成溃疡，甚至引起出血等。一旦疝囊发生嵌顿、狭窄、胃壁坏死等，则可出现急腹症的临床表现。
四、诊断
食管裂孔疝的诊断有时比较困难，特别是缺乏明显反流性食管炎症状时。有些轻微隐痛的症状常被忽视或误认为慢性胃炎胆囊炎等迁延多年，得不到及时诊断，致使本病检出率明显低于实际发病率。因为食管裂孔疝的诊断常常是在有反流症状时才被揭示出来。
（一）X线检查：
X线检查被视为诊断本病的主要手段和主要客观指标，如果具有下列征象则可确定诊断。
（1）膈上左心缘处有大的液气平面“胃泡”,侧位投影位于心后，吞钡后该液气平面中含有钡剂，是确诊食管裂孔疝的可靠依据。此种影像提示裂孔较大，多见于混合型疝或食管旁疝，而较小的滑动型疝则常回归膈下，不易为钡剂显示出来，需要采用一些特殊的体位和特殊的检查技术。
（2）置患者于头低脚高位，左右前斜位，钡餐显示清楚，如有疝多可显示膈上的胃底或上移的贲门前庭，但需与食管壶腹区别；此体位加压腹部有助于发现较小的疝；患者平卧出现钡反流是裂孔疝的一个间接指征；令患者取直立位吞钡后深吸气、闭气，如钡剂停留在食管远端，说明膈肌脚钳夹作用良好，无裂孔疝，如钡剂仍能快速入胃提示有疝的可能；食管变短、食管狹窄既是反流性食道炎的晚期征象，也是诊断食管裂孔疝的一个佐证。
（二）内镜检查
内镜检查有与X线钡餐检查同等重要的价值，多数情况下两者不能互相替代，只能互相结合，相互印证，才能提高诊断符合率。通过内镜检查，可以发现食管有无炎症、齿状线是否上移、食管实际长度、胃黏膜是否进入食管腔、食管黏膜是否垂入胃腔、贲门口的大小及反流情况等。而所有这些检查结果对诊断食管裂孔痼与（或）反流性食管炎均十分重要。
（三）食管压力测定
食管压力检查也是诊断本病的一个重要资料。以下情况对本病的诊断有重要参考价值：①食管裂孔疝的患者多在高压区近胃侧出现第二个高压区，是诊断本病的一个较为特异性指标。②单纯性食管裂孔疝时，食管运动紊乱不显著，LES张力多数正常，而有反流性食管炎时，LES张力下降，松弛时间延长，运动压减弱，S/G值<1.1，因而，对两者的诊断、鉴别诊断有重要参考意义。③食管裂孔疝还常并存其他疾病，其中胃排空障碍、腹内压增高等疾病与裂孔疝关系密切，通过食管测压可以明显地观察到胃内压力增高和LES压力相对增高的动态变化。
（四）食管酸反流试验
食管pH测定、Berstein酸清除试验均有助于判断反流性食管炎及食管裂孔疝的存在。由于X线及内镜技术的发展与普及，目前食管酸反流试验已少有采用。
五、治疗
（一）内科治疗
无症状的小裂孔疝一般不须治疗，症状轻微的裂孔疝先采用对症治疗。治疗对象为大型脱位的裂孔疝，有明显反流症状的裂孔疝和虽然尚无明显症状但可疑为旁疝者。
1、生活方式的改变
生活方式的改变包括抬高床头15~ 20 cm，减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、吸烟及饮酒等。特别应注意避免服用抑制食管及胃肠运动的药物，如抗胆碱能药物、钙通道阻滞剂、β受体兴奋剂硝酸盐类药物及茶碱等。避免餐后平卧和在睡前2~3小时内进食，肥胖者尚需减轻体重。
2、黏膜保护剂
硫糖铝为硫酸蔗糖的铝盐，以水调成糊状吞服，对保护食管黏膜最好，每次1g，每日3~4次；盖胃平为一种藻酸盐类保护剂，质轻，与唾液及黏液共同形成浮游的黏液胶质层，成为阻止反流物作用的一个屏障，使食管黏膜免遭胃酸的侵袭；应用麦滋林、铋剂，也具有黏液保护作用。
3、抑酸剂
抑酸剂可以缓解症状，愈合食管炎和溃疡。H受体阻断剂如西咪替丁200 mg，每日3~4次或雷尼替丁150 mg，每日2次；质子泵抑制剂因能有效抑酸使pH提高接近中性，有利于炎症及溃疡愈合，其治疗效果优于H2受体阻断剂，常用剂量为奥美拉唑20 mg，每日1次，重症病例可增加至每日40 mg。
4、改善LES功能状态
胃复安因对中枢性多巴胺受体有阻滞作用，已很少应用；多潘立酮为周围性多巴胺受体拮抗剂，可增加胃排空，但对食管下段运动改变LES的张力影响不大，常用10mg，每日3次；西沙必利因其选择性地作用于胆碱能神经元和肌间神经丛运动神经元上的5-HT4受体，使之释放乙酰胆碱，可增加LES张力，加快胃排空，常用5~10 mg，每日3次。与H2受体阻断剂或质子泵抑制剂合用效果更佳。
（二）外科治疗
内科治疗无效者可考虑外科手术治疗。
1、手术适应证
包括：①食管裂孔疝合并反流性食管炎，内科治疗效果不佳者。②食管裂孔疝同时存在幽门梗阻、十二指肠淤积者。③食管裂孔旁疝或巨大裂孔疝者。④食管裂孔疝可疑癌变者。
2、手术原则
包括：①复位疝内容物。②修补松弛薄弱的食管裂孔。③防治胃食管反流。④保持胃流出道通畅。兼治并存的疾病及并发症。
3、手术方法
手术可经胸或腹进行修复，如疑有腹腔病变则必须经腹途径，而对肥胖或食管缩短病例需要游离食管时，则经胸途径较好。两途径手术操作相同。
滑疝的修复比食管旁疝更复杂，其目的在于牢牢固定胃食管交界及食管下段5 cm于腹腔正常位置并加强胃食管括约肌，此外，在食管裂孔后方缝合数针并拢膈角以缩小食管裂孔。对无并发症的裂孔滑疝有3种常用而有效的方法：①后方胃固定术（Hill修复法）。②经腹胃底重叠术（Nissen方法）。③经胸胃底重叠术（Belsey-Mark方法）。如行Hill手术，可将缩小的胃食管交界以数针缝合于胃小弯近端或膈脚，止于脊椎的坚强纤维组织以资固定。Nissen方法系将胃底包绕于食管下端4~6 cm，并以缝合方式固定在此位置，使胃食管括约肌通过一段由胃底形成的短通道。Belsey 手术系经左侧开胸进行，与Nissen手术方法大致相仿，仅将胃底包绕食管1周的270°。目前已有不少病例证明Nissen方法优于Belsey方法。有时滑疝不能回复，食管不能回到腹腔，我们称之为继发性短食管，此种情况可选择Collis手术，其方法是在胃小弯建立一段食管的管状延续。最简单的方法是用GIA掀钉沿胃小弯平行方向置于His角，如此加长的胃底包绕于食管，整个手术称为Collis-Belsey 或Collis-Nissen手术。
降低胃酸的手术不应常在裂孔疝修补手术中进行，仅对有明确消化性溃疡的病例采用，可行迷走神经切断加Nissen胃底重叠术。如食管有轻度狭窄可经口腔插入气囊或硬性扩张器进行扩张，辅以食管炎内药物治疗。如此法不能导致症状改善者，应考虑手术治疗。裂孔疝修补加扩张术几乎可解决所有的病例，但在胃吻合或在食管胃之间连接一段15cm蠕动的空肠以重建胃食管的连续。
六、预后
手术后约90%病例感到效果良好，但10%仍有或复发反流。如能将下食管括约肌静息压增加10 mmHg，则症状大多能获缓解。症状的复发比解剖的复发多见。解剖的复发多是因为起初的修补不满意，或因食管过短、贲门食管交界处的固定点张力过大，或因年老、肌肉纤维组织薄弱等所致。在老年人群中发病率高，且因老年人常合并多种疾病容易误诊漏诊，因此对于疑似的患者应选择合适的检查手段，并结合患者的全身情况选择适宜的治疗方案，从而达到早诊断、早治疗并防止发展为危及生命的并发症的目的。
参考文献：
[1]于娜娜,穆柯晓.食管裂孔疝的超声充盈造影及CT表现[J].中国中西医结合影像学杂志,2022,20(04):383-386.
[2]Tariverdi Marjan,Hesarooeyeh Zahra Ghaeini,Khalili Elham,Majidi Saeedeh,Rezazadeh Maria. Late presentation of congenital type IV esophageal hiatus hernia in a 9-year-old boy: a case report[J]. Journal of Medical Case Reports,2022,16(1).
[3]Horinishi Yuta,Shimizu Kai,Sano Chiaki,Ohta Ryuichi. Surgical Interventions in Cases of Esophageal Hiatal Hernias among Older Japanese Adults: A Systematic Review[J]. Medicina,2022,58(2).
[4]Sarthak Meghe,Vaishali Tembhare,Ruchira Ankar,Sheetal Sakharkar,Archana Dhengare,Swapana More,Prerana Sakharwade,Khushbu Meshram. Case Report on Nursing Management of a Client with Hiatus Hernia[J]. Journal of Pharmaceutical Research International,2021.
