小心误诊！详解蛛网膜下腔出血的诊断与治疗
患者，女性，65岁，因“头痛伴呕吐3h”入院。入院前3h在家中炒菜时突发剧烈头痛，头痛呈“刀劈样”，伴喷射性呕吐数次，呕吐物为胃内容物。起病时无肢体活动不利及意识障碍。患者由120救护车急诊送至我院。此次发病前，患者未有摔倒外伤。
患者既往有高血压病史一年余，最高时170mmHg/100mmHg，未经药物治疗，平时未经常测量血压。否认心脏病史。
否认嗜烟酒史，否认家族性疾病史，父母已故，丈夫及儿子均体健。
一、体格检查
内科查体：痛苦面容，T 37.3℃，HR 67次/min，心律齐, BP 190 mmHg/112 mmHg，R 16次/min，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹平软，肝脾无肿大，肠鸣音正常。
神经系统查体：
（1）嗜睡，部分对答切题，部分体检欠合作。
（2）颅神经：双侧额纹等对，双侧眼球各方向活动正常，眼震(-)，双侧瞳孔直径3mm，等大等圆，光反射存在；双侧鼻唇沟等对，伸舌居中。
（3）运动：四肢肌张力、腱反射正常，四肢活动自如，肌力检查欠合作。双侧病理征(-)。
（4）感觉系统：双侧面部、躯干及肢体触、痛觉检查和双侧深感觉、复合感觉检查欠合作。
（5）脑膜刺激征：颈抵抗(+)，克氏征(+)。
二、实验室检查
血常规：WBC 11.3X109/L，中性粒细胞79.2%，Hb 135g/L，PLT 200X109/L。
电解质：血钾3.59mmol/L，血清钠135mmol/L，血清氯96mmol/L
FBG: 5.7mmol/L。
肝功能：血清总蛋白81g/L，血清白蛋白43 g/L，血清球蛋白38 g/L，血清白/球蛋白比1.2，γ- GT85 IU/L，血清ALT 40 IU/L，AST 23 IU/L，血清AKP 110 IU/L, TB 10 μmol/L，DB 2 μmol/L。
肾功能：BUN 4.3mmol/L, Cr 70mmol/L， UA 279μmol/L。
凝血功能：PT 11s，APTT 20.3s，INR0.98，Fg1.97g/L。
3P试验：(-)。
三、辅助检查
（1）头颅CT检查（2021年1月17日，发病后1h）：侧裂池、环池、鞍上池、四叠体池、脑沟及第四脑室高密度影，提示急性蛛网膜下腔出血（见下图）。
头颅CT
（2）脑数字减影血管造影（DSA）（2021年1月17日，发病后10h）：右侧后交通动脉瘤（见下图）。
脑数字减影血管造影
（3）胸片检查：未见明显异常。
（4）心电图检查：窦性心律。
四、诊治经过
1.诊断
（1）急性自发性蛛网膜下腔出血。
（2）右侧后交通动脉瘤急性破裂。
（3）高血压病3级(极高危)。
2.处理
（1）一般处理及对症治疗：绝对卧床4~6周，安静休息；保持气道通畅，密切监测生命体征；保证营养及保持水、电解质平衡，防治肺部感染等并发，;避免情绪激动和用力，保持排尿及大便通畅。
（2）降低颅内压：应用甘露醇、甘油果糖脱水降颅压。
（3）调控血压：将收缩压控制于160 mmHg。
（4）防治脑血管痉挛：防治血容量不足，避免过度脱水；避免血压过低，平均动脉压应至少维持在90 mmHg以上；早期应用钙离子拮抗剂，尼莫地平口服60 mg，每日4次，共服21天。
（5）手术夹闭动脉瘤：患者入院当天完善相关辅助检查后即行DSA，发现右侧后交通动脉瘤。造影后立即送至手术室行右侧后交通动脉瘤夹闭术。
（6）防治脑积水：密切观察患者意识情况(GCS评分)，并于术后24h、72h及1周复查头颅CT，术后患者一直嗜睡，头颅CT检查提示双侧急性脑积水，急诊行左侧侧脑室穿刺外引流术。引流术后患者意识逐渐恢复，两周后出院时神志清醒。出院医嘱：注意休息，控制血压，健康生活方式，定期影像学随访(包括MRA. CTA或DSA复查)，了解动脉瘤是否复发。
五、病例分析
1.病史特点
女性，65岁，活动中急性起病，以剧烈头痛和喷射性呕吐为主要症状。既往有“高血压病史"，未经药物治疗。
体格检查：嗜睡，痛苦面容，T 37. 3℃，HR 64次/min，心律齐，BP 190 mmHg/112 mmHg，颈抵抗(+)，克氏征( +)，四肢肌张力及腱反射正常，四肢活动自如，双侧病理征(-)。
辅助检查：头颅CT扫描示侧裂池、环池、鞍上池、四叠体池及脑沟高密度影，提示蛛网膜下腔出血。
脑DSA检查提示右侧后交通动脉瘤。血液学检查提示血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
2.诊断与诊断依据
（1）急性自发性蛛网膜下腔出血。
诊断依据：
定位诊断：神经系统检查表现为意识水平下降及脑膜刺激征阳性，未见明显局灶性体征，双侧病理征(-)。结合头颅CT检查结果，定位于蛛网膜下腔。
定性诊断：患者老年女性，既往高血压史，未用药控制，于活动状态急性起病，以剧烈头痛及喷射性呕吐为主要症状，意识水平下降及脑膜刺激征阳性。起病前未有外伤史，结合头颅CT检查所见，急性自发性蛛网膜下腔出血诊断明确。
（2）右侧后交通动脉瘤急性破裂。
诊断依据：根据头颅CT、DSA检查及术中所见，可明确诊断为右侧后交通动脉瘤急性破裂。
（3）急性梗阻性脑积水。
诊断依据：患者动脉瘤夹闭术后持续处于嗜睡状态，头颅CT检查可见双侧侧脑室明显扩大，急性梗阻性脑积水诊断明确。
（4）高血压病3级(极高危)。
诊断依据：发现高血压1年余，未经药物治疗；入院时，收缩压大于180 mmHg，舒张压大于110 mmHg；出现脑血管疾病并发症。
3.鉴别诊断
（1）急性自发性脑出血：脑出血多有与出血部位相关的偏瘫，如脑出血破入蛛网膜下腔，则同时表现出偏瘫与脑膜刺激征；脑出血的头颅CT检查可见脑实质局灶性血肿，而不是出血仅见于蛛网膜下腔。
（2）脑膜炎：结核性、真菌性、细菌性或病毒性脑膜炎均可出现头痛、呕吐及脑膜刺激征。但脑膜炎发病一般不如蛛网膜下腔出血急骤，病初常先有发热，脑脊液有相应的感染性表现，头颅CT检查无蛛网膜下腔出血。
（3）脑肿瘤出血(瘤卒中)：可有慢性头痛史及相关肿瘤病史，常有局灶性神经系统阳性体征，头颅CT增强扫描可见累及脑实质的肿瘤及出血灶。
六、处理方案及理由
入院当天行DSA检查，发现右侧后交通动脉瘤，造影后立即送至手术室行右侧后交通动脉瘤夹闭术，以防止动脉瘤再次破裂。
术后，绝对卧床，保持气道通畅，密切监测生命体征。给予鼻饲流质，保证营养及维持水、电解质平衡，防治肺部感染等并发症；避免情绪激动和用力，保持排尿及大便通畅。
应用脱水剂，降低颅压，调控血压，保持收缩压低于160mmHg。防治脑血管痉挛，防治血容量不足，保持舒张压不低于90 mmHg及早期应用钙离子拮抗剂。术后患者发生急性梗阻性脑积水，即行侧脑室穿刺外引流术。病情稳定后，仍需长期控制血压,保持健康生活方式,定期影像学随访。
七、要点与讨论
1.蛛网膜下腔出血的病因及诊断标准
颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见病因，占75%~80%，其破裂出血的主要危险因素包括：高血压、吸烟、过量饮酒、动脉瘤体积较大等。头颅CT联合DSA扫描是动脉瘤性蛛网膜下腔出血确诊的“金标准”。3D- DSA扫描不仅具有动脉瘤诊断的高敏感性，还能更明确地描述动脉瘤的形态学特征和解剖位置，对于指导动脉瘤手术大有裨益。
2.蛛网膜下腔出血的基本治疗原则
蛛网膜下腔出血的基本治疗原则包括：降低颅内压，防治再出血，防治脑血管痉挛及防治脑积水。
多项研究结果显示，血压波动与动脉瘤的再破裂有显著相关性。美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)指南指出，需要应用可滴定的降血压药物，以便在调控血压的同时，在降低再出血风险和维持正常脑灌注之间取得平衡。尽管血压控制的阈值标准尚未建立，但将收缩压控制于160 mmHg应该是有利的。同时，欧洲卒中组织(ESO)颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南建议，如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在90mmHg以上。手术夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤是防止动脉瘤性蛛网膜下腔再出血的最好方法，现在主张尽早夹闭后再栓塞动脉瘤，以防止再出血，因为初次出血病死率是30% ，再次出血的病死率增高到60%左右。
