一文读懂先兆流产的诊断与治疗

患者女性，28岁，湖南人，因停经63天，少量阴道流血5天，伴轻微下腹痛于2018年5月5日就诊。

患者2018年3月2日，停经后于4月10日左右出现恶心、晨起呕吐、头晕不适，4月15日査尿妊娠试验阳性。5月1日开始出现少许阴道出血，点滴状，颜色有时鲜红，有时暗红，无需使用卫生巾，无伴组织物排出，伴轻下腹隐痛不适。起病后无大量阴道出血，无腹剧痛。大小便正常，无发热、晕厥、出冷汗。

既往史：既往无肝炎、肾炎、结核、高血压、糖尿病史，无外伤、手术及药物过敏史。月经史：12岁初潮，周期28天一次，每次持续3－5天。经量中等，色鮮红，少量血块，无痛经。

婚育史：25岁结婚，孕产。流产一次，当时为妊娠2个月左右。

个人史、家族史无特殊。

体检：T36．8℃，P84次／分，R20次/分，BP14／8kPa。发育正常，营养中等，神志清楚，检查合作。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无异常。颈软，甲状腺不大，气管居中。双肺呼吸音清，未听到干、湿性啰音。心界正常，心律整齐，心率84次/分，各瓣膜区听诊未听到病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、牌未触及，腹部未扪及包块，转移性浊音（－）。脊柱、四肢无畸形，双膝反射存在，未引出病理性神经反射。

妇科检查：

外阴：发育正常，阴毛女性分布，未见异常肿物及溃疡。

阴道：通畅，可容两指，阴道壁光滑，未见肿物。阴道内有少量血性分泌物。

宫颈：未产形外口，轻度糜烂，宫口闭，未见组织物嵌顿，无活动性出血。

宫体：前位，如孕7+周大小，质软，活动，表面光滑，无压痛，边界清楚。

附件：双侧无压痛，未扪及包块。

实验室检查：

血红蛋白136g/L，红细胞4.03x1012/L，白细胞5.6×109/L，中性0.75，淋巴0.25，血小板150×109/L。尿常规：正常。尿HCG5000IU／L。

讨论

实习医生A：本例的病情特点：①生育年龄、已婚妇女，有停经史。②尿HCG阳性。③出现少量阴道出血，伴轻微下腹痛。④妇检子宫增大如孕7+周，质软，无压痛，双附件无包块，无压痛。⑤无大量阴道出血及组织物排出。⑥无剧烈腹痛及晕厥。

实习医生B：根据患者的病情特点，有停经、阴道少量流血伴轻微下腹痛的症状，妇检

子官增大如孕7+周，且尿HCG为5000IU/L，应考虑有流产的可能。

教师：流产一般有哪几种，各有什么特点，本例应属哪一类型，应做什么进一步检查来确诊？

实习医生C：流产根据其特点不同，一般可分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产。此外，流产尚有稽留流产和习惯性流产两种。

实习医生D：先兆流产表现为妊娠28周前出现少量阴道出血，伴轻微下腹痛，无宫颈口扩张，妊娠组织物未排出，妊娠尚有希望继续者，其关键是胎儿存活。难免流产指流产不可避免，表现为阴道流血增多，阵发性腹痛加重或出现阴道流水，妇科检查宫颈口已扩张，有时尚可见到胚胎或胎囊堵塞子宫颈口，子宫大小与停经月份相符或略小。

不全流产指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留使流血持续不止，甚至因流血过多而发生体克。妇科检查发现宫颈口已扩张，不断有血液从宫颈口内流出，有时可见胎盘组织堵塞于宫口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内。一般子宫小于停经月份。

完全流产指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦消失。妇科检查发现官颈口关闭，子宫接近正常大小。

从本例的临床表现来看，患者有停经，阴道出血，无组织物排出，尿HCG阳性，子宫增大如孕7+周，应诊断为先兆流产。如B超检查见官内妊娠囊及胎心搏动，即可确诊为先兆流产。

教师：本例是应考虑为先兆流产，但我们在临床上常遇到一类患者，这类患者也表现为停经后少许阴道出血，但进一步检查却证明为稽留流产，后者有什么特点，应行什么检查来进一步确诊？

实习医生E：稽留流产指胚胎或胎儿在宮内已死亡尚未排出者。其主要特点是胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。妇检子宫口不开，子宫体小于妊娠周数，质地不软。孕8周以上B型超声波检査见不到胎心搏动，孕12周以上用超声多普勒仍听不到胎心音。此例息者经B型超声波检查如见到胎心博动，可确诊为先兆流产，否则应考虑胚胎停止发育的可能。

教师：以上我们讨论了有关流产的不同类型及其鉴别，除此之外，当我们遇到停经后阴道出血的患者时，尚应考虑与哪些疾病鉴别？

实习医生F：当我们遇到此类患者时，还应考虑与宫外相鉴别，宫外孕在没有发生腹腔内出血时，往往没有腹痛、休克等内出血症状，仅表现为停经后少许阴道出血，因此应与先兆流产相鉴别。此类患者尿HCG浓度往往偏低，妇检子宫口未开，子宫体多为正常大小或稍大于正常，在子宫旁常可扪及有触痛的包块。B超检査可见子官腔内无妊娠囊，在官旁可见半囊实包块，其内有时可见孕囊及胎心搏动。根据以上特征，即应考虑宫外孕的可能。除了宫外孕之外，引起停经后阴道流血的另一原因就是葡萄胎，葡萄胎患者则往往表现为腹部异常增大，妇检子宫大于正常孕周，质地软。多普勒超声常听不到胎心音。尿HCG浓度则异常升高，B型超声波检査宫腔内不见孕囊及胎儿，见典型的雪花样回声反射。由此则可将葡萄胎与流产及官外孕区别开来。

教师：以上我们讨论了流产的诊断及鉴别诊断，那么对于不同类型的流产患者，我们应该怎样处理？

实习医生C：流产的处理主要是根据其具体类型而定，对于本例先兆流产来说，治疗的主要方法是卧床休息，辅以必要的药物治疗，可用人绒毛膜促性腺激素（HCG）肌内注射，每次2000U，隔天注射一次，或用黄体酮每日20mg肌内注射，也可口服维生素E、叶酸等。治疗过程中要注意胚胎发育情况，如确定胚胎死亡即应终止妊娠。

对于难免流产及不全流产，应及时刮宮，排出官腔内妊娠物，使子官收缩减少出血，此时应注意预防手术时出血，必要时可行静脉补液，使用宫缩剂如催产素宫颈注射以减少出血。对于晚期难免流产，可静脉点滴催产素让胎儿胎盘完整排出。

实习医生G：老师，在临床上常遇到一类患者，胚胎在宫内死亡，但没有排出体外，这类患者如何诊断和治疗呢？

教师：这个问题问得好，我们确实会经常遇到这类病例，由于胚胎在官内死亡，形成稽留流产。稽留流产的诊断主要靠B超确诊胚胎是否存活，如妊娠子宫明显小于孕周，孕囊内无胎心搏动，即可诊断稽留流产。稽留流产处理较困难，一方面，胚胎组织机化，与子宫壁粘连紧密，造成刮宫困难。另一方面，胚胎组织死亡过久，可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血。因此，在处理稽留流产时，应先检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间，并做好输血准备。对于子宫小于妊娠12周者，可用刮宫术。子宫大于12妊娠周者，可静脉滴注催产素，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产促使胎儿、胎盘排出。若凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。

通过本例，我们要注意下面几个问题：

（1）对于停经后阴道出血的患者，在诊断先兆流产的同时，必须排除稽留流产的可能，

只有确认胎儿存活，才能给予积极安胎。

（2）对于停经后阴道出血的患者，尚需与宫外孕、葡萄胎相鉴别。

（3）对于难免流产及不全流产患者，应及时清宫排出宮内妊娠组织，减少出血。

（4）对于稽留流产的患者，应注意有无凝血功能障碍，预防手术时及术后大出血的发生。