加拿大全民免费医疗：乌托邦与现实
（本文首发于2019年5月16日《南方周末》）
癌症患者每年平均治疗费用不过是33000加元，也就是说，纳税人连续治疗8年癌症，才能享受到自己上缴的医疗保险资金……
最近，一位加拿大年轻母亲Inez在社交媒体上公布了一段视频，控诉加拿大医疗系统耽误了她的病情。她等候了两年时间才等到了家庭医生，此时她的肿瘤已经扩大，确诊为癌症晚期。事已至此，她预约了心理医生，可是这也得排到七个月后。如果用一个词来形容这位33岁年轻母亲的处境，那只能是绝望。
更令人遗憾的是，Inez的绝望处境绝非个案，这是体制性的问题。加拿大的公立医疗体制规定，病患应先向“家庭医生”求诊，“家庭医生”觉得需要再推荐给“专科医生”，“专科医生”觉得有必要才会转介至医院。因此，加拿大医院不设门诊部，原则上只有急诊病人才能直接被医院接收。这套三级体制造成的风险是很明显的，首先就是Inez这样因漫长等待中病情被耽误，其次则是前两级的误诊导致病人失去最佳治疗时间。而这套三级诊疗体制的设计初衷就是为了“节省医疗资源”——这是一种高度行政化的思维，也是所有公立医疗福利体制的共同出发点。
政府福利制的公立医疗体系没有利润可言，也就无从吸引外部投资。资金来源是财政预算为前提，“开源”无可期待，只能力求“节流”。而Inez的性命，就是被这套高度行政化的体制“节流”掉的。
而且，这套“节流”的“效率”不可谓不高——和Inez遭遇相同，等待家庭医生预约的病人高达五万名。“等不到”之外还有“等不起”，根据世界卫生组织的统计，2014年加拿大每年出国治疗癌症者已经达到了4万名，这一数字正在逐年递增。考虑到加拿大人口总数不过区区3700万人，被三级诊疗体系“节流”掉的患者比例高得出乎意料。
更大的悲剧是，即便Inez们付出生命的代价，这套体制依然很昂贵。出于对发达国家的福利制度的想象，加之移民中介机构多年来不遗余力的商业宣传，“加拿大全民免费医疗”享誉中国。然而，实际上免费的仅仅是诊疗、检查，处方药、康复治疗、部分特效药、专利药还是要自行负担。
即便所谓“免费”部分实质上也是国民埋单，只不过这张“大单”隐藏在税收中了。加拿大统计局（Statistics Canada）、加拿大健康信息研究所（Canadian Institute for Health Information）的数据显示：每个三口之家平均每年为公共医疗系统支付的税金竟然达到1989加元。单身人士平均要支付3780加元，如孤独终老，从18岁开始报税，活到88岁去世，其一生为医疗服务系统支付26.46万加元。——而癌症患者每年平均治疗费用不过是33000加元，也就是说，纳税人连续治疗8年癌症，才能享受到自己上缴的医疗保险资金……
而这一昂贵系统消耗国民财富呈加速趋势，2003年起到2016年，加拿大家庭支付的用于维持公共医疗保险的税款上升了53.3%，如果折算为价格指数，公共医疗服务价格比家庭收入增长快了约1.5倍，且高于其他物价指数上升幅度。但是，价格上升并没有带来服务的提高，面见专科医生轮候时间从1993年的9.3周上升到2016年的20周——Inez的两年等待也不算意外。
1984年颁布的《加拿大医疗卫生法》确立了公立医疗的绝对垄断地位，私立医疗机构被禁止——利润被去除了，问题也随之而来。不过，“去除利润”也就去除了竞争，去除了资源配置效率的信号。公立医疗体制依靠行政许可获得了强制垄断的地位后，没有竞争的挑战，效率下降无可避免。支出快速上升，既不能解决供给不足的问题，也不能解决供给质量的实际下降。形式上的免费只是给予了人们拥有充分医疗保障的幻觉，而付出的代价则是社会总成本实质上升——因此“最贵”。
可是，由于没有私营部门作比较，人们甚至不知道这个体系的问题到底出在哪个环节，开出的药方南辕北辙。热衷于推广公立福利性医疗体系的世界卫生组织把加拿大的医疗体系评价为劣于欧洲、高于美国，建议加拿大继续模仿欧洲的“成功经验”。但是，2012年加拿大公立医疗体系的开支已经达到了GDP的12%，预计到2020年可能达到20%，政府税收的一半以上将用于维护这一体系。真有多少“学习欧洲”的财政空间吗？更何况欧洲发达国家的公立医疗体系问题何尝少？一次化疗等待数月的情况并不少见，飞往印度的航班上“医疗游客”不在少数。实际上，这次Inez控诉的三级医疗体制就是学习欧洲“先进经验”的产物。而被世界卫生组织视为发达国家“坏孩子”的美国，并不那么糟糕。美国医疗体系确实有自身的问题，但是被点名批评的医疗支出占GDP比例过高、人均医疗支出高昂，却谈不上是污点——欧洲也好，加拿大也罢，都并不比美国省钱，只是“包装”在政府税收中，计算较为模糊罢了，而美国的医疗技术水平远超欧洲“优等生”的事实也不容忽视。总之，欧洲、加拿大的“免费”也没有少花。
理论上讲，除了“外财”太多的中东土豪外，加拿大算得上完美实现全民免费医疗梦想。发达程度、技术水平、国民素质、人口数量、人均资源占有量，加拿大都具备很强的优势。但是，“全民免费医疗”的包装之下，却是问题严重、可持续性堪忧的真相。即便在道义上也存在很严重的问题，Inez接受私立医疗治疗的选择权实际上是被加拿大政府剥夺的，还有那些没有能力负担出国治癌症的穷人又何尝受益？他们真的享受到了加拿大宪法所规定的生命权和自由吗？至少对他们而言，公立医疗的“保障”更接近限制和制约罢了。
（作者:关不羽 系经济、历史学者）
