住院率一路高涨：如何为患者和医保省钱？

11月3日，中国人民大学教授仇雨临教授在第三届中国健康保障论坛期间表示，医疗机构床位数盲目扩张、对住院指征的缺失，是造成我国住院率快速增长的最主要原因之一。她披露道，中国医疗保险研究会数据显示，2009~2016年间，居民住院率从3.7%上涨到12.3%，职工住院率从11.1%上涨到17.1%。

众所周知，住院相对于门诊占用了更多的医疗资源，也引发更高的患者花销和医保基金负担。近年来，“白天治疗，晚上回家”的日间模式，被医学界视为提高医疗机构运营效率、降低患者诊疗费用、提高医保基金使用绩效的“三赢手段”。10月底，湖北省卫生计生委印发通知，鼓励有条件的医院设置日间病房、日间治疗中心等。湖北省成为中国加入日间治疗行动的又一个省份。

“我国共有1340家医疗机构设置了日间病房。”在国家卫生健康委员会（以下简称国家卫健委）近期举行的一场新闻发布会上，医政医管局副局长郭燕红介绍道。

具体到肿瘤专科，日间病房模式已在国内众多肿瘤医院开展，用于放疗、化疗、靶向治疗甚至新兴免疫肿瘤（I-O）治疗，为缓解大型肿瘤医院“一床难求”和患者治疗负担，提供了其中一种解决办法。有专家建议，随着首款免疫肿瘤（I-O）治疗药物纳武利尤单抗在中国上市，未来将有希望用日间病房模式，在不住院的情况下，帮助患者在日间病房甚至门诊实现药物输注。

作为国内最早一批设立日间病房的城市，天津将肿瘤放化疗纳入门诊特殊疾病报销范围内，引导适宜的患者进行日间治疗。在天津肿瘤医院的日间病房，抗癌药输注的日间诊疗都可以按照门诊特殊病报销标准实时结算，报销比例与住院一致。

“手术后没住过一天院”

“传统的住院模式，肿瘤患者需要提前三天入院进行检查，三天后再进行放化疗。”天津肿瘤医院日间病房护士长李芃告诉健康点，一般肿瘤患者需要每三周进行一次化疗，每次需要住院3-5天，不仅占用资源，也加重了患者自身的负担。

李芃表示，自1987年该院建立门诊输液室以来，就有少量患者进行日间化疗。22年后的2009年，天津肿瘤医院日间病房正式建立开放。对于病情相对稳定、身体状况良好且并发症少的肿瘤患者，经过医生的评估，可以选择在日间病房进行药物输注。

日间病房能免去患者办理住出院手续，直接预约治疗，同时避免患者每次住院所需门槛费，省下了床位费、空调费、额外的住院前检查等费用，减轻患者经济负担、时间成本的同时也缓解了医院的床位紧张，合理且经济的分配了医疗资源。

48岁的吕女士，2017年10月在天津肿瘤医院确诊乳腺癌。去年11月，她在该院进行了手术。手术结束之后，医生根据病情为她拟定了放化疗的治疗方案。

“我只要提前三天来医院做检查，检查结果没问题，医生就会开出处方，然后直接在日间病房预约床位就可以了。”吕女士向健康点介绍日间化疗的流程。由于吕女士术后身体状况较好，她的8次抗癌药输注都在日间病房进行，25次放疗则是在放疗室进行的。她只需要花两天的时间来医院分别做检查和治疗，当天便能回家，一天也不需要住院。

天津肿瘤医院日间病房目前有75个床椅，日均接待患者100-110人，基本处在饱和状态。李芃介绍，化疗一般需要5-6个小时，有的患者甚至需要8小时，因而日间病房也延长了每日的工作时间，由清晨7点开放至傍晚18点。由于有些药物输注需要两个小时左右，因而有的床位一天可以分上下午使用两次。

尽管如此，天津肿瘤医院的日间病房的54张床位，21把座椅，仍然供不应求。8月2日，健康点在早晨十点左右探访时发现，基本没有空的床位，走道里的座椅也全部在使用。预约窗口前有十多人还在排队，走廊里站满了患者和家属。

“新门诊大楼建成之后，我们会扩容到180个位置（含床位、座椅）。”李芃说。

“前后花了不到五万”

在日间病房，吕女士一边注射抗癌药，一边和健康点算了一笔账。她在去年11月进行了手术，住院9天，花费了一万多元。此后，她总共进行了八次化疗，每次费用在数百元，而25次放疗费用也不过数百元。某款纳入医保的抗癌药需要注射8次，每次在1500元左右，在治疗阶段，“前后花了不到五万”。

李芃解释说，吕女士之所以基本能够负担自己的治疗费用，在于门诊特定病种（以下简称“门特”）的报销比例能够达到85%。相比之下，普通门诊的报销比例为55%，且最多只能报6500元，治疗费用很容易就能达到报销的封顶线。

天津市将癌症的放疗化疗、肾透析、糖尿病等十余种疾病的门诊治疗，纳入门诊特定病种范围。具体而言，天津将城镇职工参保人在门诊就医发生的医疗费用，参照住院标准进行报销。一方面，职工基本医疗保险的报销比例是在职人员85%、退休人员90%，5.5万元以上的报80%，最高支付限额35万元；另一方面，居民基本医疗保险根据不同的缴费档次和医院级别，报销比例从50%至70%不等，最高支付限额30万元。

图片来源：健康点记者根据天津市肿瘤医院提供的数据整理

去年，人社部公布了36种国家谈判药品，包括治疗肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌等17种抗癌靶向药，通过国家谈判药品价格出现了大幅下降，与2016年平均售价相比平均降幅达到44%，最高降幅达到70%。

2017年9月1日，天津市将国家谈判药品全部纳入了医保报销范围。其中17种治疗恶性肿瘤的抗癌药，分别纳入癌症等门诊特殊病报销范围。患者的个人负担大大降低。

吕女士使用的抗癌药也在此列。据相关资料显示，吕女士所使用的抗癌药在降价之前，年平均费用约为23万元，谈判降价之后降为约9万元，再经过“门特”的报销，该药的职工医保参保人员的个人负担部分约为2万多一年。

吕女士表示，“门特”的申请也较为方便，患者持医保卡、检查结果和身份证在诊断医院即可完成门诊特殊病的登记手续。后续工作，全部由医院与医保部门对接完成。在吕女士支付放化疗费用时，医保进行实时结算，不需要患者先行垫付。

期盼医保助力，探索异地报销

根据国家卫健委数据，全国已有1340家各级医疗机构开展日间病房业务。但在肿瘤专科，由于需要较高的医疗水平以及患者追求优质资源，患者就诊常常会选择前往北上广或本区域内综合实力较强的综合医院或者肿瘤医院。

由国家卫生健康委员会中国人口宣传教育中心指导，百时美施贵宝战略支持，财新健康点、中国抗癌协会康复会联合发布的《中国肿瘤患者服务升级研究报告》显示，目前中国癌症患者主要集中在三级医院治疗，其中三级医院肿瘤病人接诊量占90%，二级及以下医院肿瘤病人接诊量占10%，目前的一二线城市的三级医院，有超过50%的病人为外地病人。

三级医院肿瘤病人诊疗现状

图片来源：《中国肿瘤患者服务升级研究报告》

天津市肿瘤医院在推动京津冀地区医保异地报销方面，走在了全国前列。2016年，天津肿瘤医院与邻近省份的河北唐山医疗保险事业局签订协议，该院正式成为唐山市市本级异地转诊医保定点医院。唐山参保人员可直接到唐山市市本级经办窗口办理备案手续，然后前往天津肿瘤医院就医。当年5月，京津冀地区公布首批跨省异地就医直接结算定点医院，天津肿瘤医院就在此列。这意味着，在这些定点医院就医的参保人员，不再需要在获得医保报销之前，先行垫付医疗费用。目前，该异地报销政策向唐山市在异地安置的退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、符合转诊条件的其他人员使用。

唐山市将异地就医直接结算范围，由原规定的退休后在异地居住办理异地就医证的人员，扩大到了异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和符合转诊条件等4类人员。

然而，异地报销仅面向住院患者开放，如果异地患者在日间病房进行治疗，就只能回老家报销。日间病房模式提高了医疗资源利用效率，并节省了患者的费用与时间，却在异地报销环节遇到了障碍。

作为应对，李芃表示，“医院想要探索‘一日出入院’的日间病房住院模式，但这牵涉医保、住院的标准程序等各方面问题，医院一己之力难以推动”。如何顺应患者需求，对异地就医的患者在日间病房提供必要的医保报销通道，仍是新成立的国家医疗保障局和各地医保部门需要思考的问题。

来源：健康点healthpoint

作者：巴根