一文读懂急性肾盂肾炎的诊断与治疗
患者女性，28岁，已婚，广东人，因反复尿频、尿急、尿痛一年，发热1天于7月20日入院。
患者2天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，每次尿量仅数毫升至数十毫升，并觉全身不适，疲乏无力，食欲减退，恶心无呕吐。自觉腰背部痛。自行服用“凉茶”一剂，无效。昨日起上述症状加重，伴体温38．5℃。尿呈浓茶样混浊。起病以来无烦渴、多饮，无心悸气促。近一年来曾先后有两次同样发作。
既往无肝炎、肾炎、结核、糖尿病等病史，无不洁性交史。
体检：T38．5℃，P90次分，R2次分，BP18/10Pa。发育正常，营养一般，神清合作。皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无异常。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清，未闻干、湿性啰音。心界正常，心率90次/分，心律整齐，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹平软，肝牌未触及。双侧输尿管上、中输尿管点压痛，无反跳痛。全腹未扪及包块。双侧肾区叩痛，肋腰点及肋脊角均有压痛。脊椎、四肢无异常。未引出病理性神经反射。
血红蛋白130g/L，红细胞3.80×109/L，白细胞12.2×109/L。分类：中性0.82，淋巴0.18，血小板180×109/L。
尿常规：比重1．020，蛋白（＋），红细胞（＋＋），白细胞（＋＋＋＋），亚硝酸盐试验（＋），尿糖（－），尿酮体（－）。
血尿素氮6.2mmol/L，血肌酐15μmoL/L。
清洁中段尿细菌培养（玻片法）：尿含菌数＞105/ml。
B超：双肾大小、形态正常，未见积液或结石。
讨论
实习医生A：本例的特点是：①已婚的育龄妇女：②突然发作的尿頻、尿急、尿痛；③有发热、全身不适、食欲不振、恶心等全身感染的症状；④有肾区叩痛，肋脊角和肋腰点压痛，输尿管点压痛等局部症状；⑤尿常规检査有红、白细胞及蛋白，且以白细胞为明显；⑥清洁中段尿培养，尿细菌数＞105/ml。根据以上特点，本例可考虑是尿路感染。
实习医生B：患者有发热、恶心、全身不适等全身感染症状，血白细胞数明显升高至12.2×109/L，且以中性粒细胞升高为主，局部有肾区的明显叩、压痛，故本例应是尿路感染中的肾盂肾炎。
教师：同意两位同学的分析。诊断尿路感染的关键是要抓住有否真性细菌尿。而目前临床常用的方法是采用清洁中段尿作细菌培养，若尿细菌数大于10万/ml，为真性细菌尿，若小于1万/ml，为污染，若介于两者之间，则需结合临床其他表现做出诊断。但如果是球菌感染，其生长速度较慢，尿细菌数在1000/ml以上已有诊断意义。为了使尿菌定量培养更准确，大家应注意以下几点：①在应用抗生素之前或停用抗生素5天之后留取尿标本；②取标本前，尿液要在膀胱内停留6小时以上；③严格无菌操作，同时亦要防止把消毒液混入尿标本中；④若不能在1小时内做接种培养，应冷藏保存尿标本。
尿路感染分为肾盂肾炎和膀胱炎，两者的处理和预后都不同，故定位诊断十分重要。刚才B同学依据患者的临床症状诊断为肾盂肾炎，此外还可以做哪些检査来进一步确诊？
实习医生C：可做尿抗体包裹细菌检查，在荧光镜下观察用荧光素标记的抗人体蛋白抗体的尿细菌，若表面有抗体包裹则是肾孟肾炎，反之则是膀胱炎。此外还可以做膀胱冲洗灭菌法尿培养来鉴别上、下尿路感染。
实习医生D：刚刚取到结果，该患者的尿抗体包裹细菌检查为阳性。
教师：这就可以确定本例是肾盂肾炎了。由于女性的尿道远较男性者短而宽，尿道口离肛门又近而常被粪便细菌污染，尿道口离阴道近则易在性生活时把细菌挤进尿道，然后细菌沿尿路上行进入肾盂肾盏引起炎症，最后到达肾实质。这种上行感染的方式是肾盂肾炎最常见的感染途径。这也是已婚育龄妇女患病率特别高的原因。此外感染途径还有血行感染，淋巴管感染和直接感染三种。
本病例诊断为肾盂肾炎，在诊断上是否已经完整？
实习医生E：这个诊断还不算完整，还应该鉴别是急性肾盂肾炎或是慢性肾盂肾炎。患者已经有两次同样发作，连本次在内，一年时间已经反复发作3次了，故本例应该是慢性肾孟肾炎。
实习医生F：病程超过半年以上，这只是慢性肾孟肾炎诊断标准其中之一。更重要的是患者应有肾形态的改变和肾小管功能的减退。而B超显示该患者的双肾形态、大小均正常，而尿比重1.020则提示肾小管浓缩功能是好的，故本例应是急性肾孟盂肾炎。
教师：要确诊慢性肾盂肾炎必须具备以下三条：①反复发作，病程达半年以上；②两肾大小不等，外形凹凸不平，肾盂肾盏变形缩窄；肾小管功能持续减退。要明确肾有否因慢性炎症形成瘢痕、纤维化而导致形态改变，除行B超检查外，还应做X线平片或静脉肾盂造影，必要时亦可做核素或CT检查。而要证实肾小管功能减退，除检查尿比重，还可做尿渗透压，若禁水8小时后尿滲透压仍＜700mOm/（kg・H20），则提示肾浓缩功能下降，此检查和尿比重均是查验远曲小管功能的。如要检查近曲小管功能，则看尿B－微球蛋白和溶菌酶水平，如升高则提示重吸收功能下降，若尿NAG酶升高，则提示小管上皮细胞严重受损。
实习医生A：老师提到的上述检查，在患者进院时都已开出，只是尚未有结果。
教师：患者已可初步诊断为急性肾孟肾炎。因患者病情较重，不可能也不应该等所有报告均已回复，有了明确的最后诊断才用药，患者一经取标本送检，就应立即开始治疗。本例主要治疗措施是什么？
实习医生B：抗菌药物治疗量为重要。因为患者起病急，病情重，不能等待尿菌培养和药物敏感试验结果，只能根据一般规律来选择抗生素。而肾盂肾炎最常由大肠杆菌或副大肠杆菌引起，故应首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素或广谱抗生素。
教师：对病情较重的肾孟肾炎，我们主张采用静脉用药，常用的药物有：①青霉素类，羟氨苄青霉素4－6g/d，或氨苄青霉素4－6g/d；②头孢菌素类，西力欣3－6g/d，先锋必24g/d，头孢三嗪2－4g/d等；③氨基糖苷类，此类药物对肾有一定毒性，应慎用；④喹诺类，氟嗪酸0．4g/d等。若选用上述药物3天后症状仍无改善，应根据药敏结果改用药物，必要时联合用药，疗程14天。停药时必须复查尿细菌，若阳性应继续用药2～4周，直至细菌检查阴性为止。除了使用抗生素之外，我们还应采用何种治疗措施？
实习医生F：首先应卧床休息，进食易消化食物。多饮水以增加尿量，促使细菌和炎性渗出物从尿排出体外。可给予口服碳酸氢钠，碱化尿液，减轻膀胱刺激征。重症者可从静脉补充葡萄糖、电解质和维生素等。
教师：很好，鼓励病人多喝水很重要。有些患者误以为多喝水会使尿频排尿不适的症状明显而不敢多喝水，恰恰相反，多喝水稀释尿液，冲刷尿路，从而减轻尿频尿急尿痛等症状。
有关尿路感染，我们要特别注意以下几个问题：
（1）诊断尿路感染一定要以真性细菌尿为依据。如果一个患者临床症状很典型，而反复清洁中段尿培养均达不到105/ml尿菌，则要考虑特殊微生物的感染，如真菌、厌氧菌、结核杆菌、支原体、衣原体等。
（2）确诊尿路感染后一定要做定位诊断。如果把一个全身症状轻微的肾孟肾炎患者误当作膀胱炎，而仅给予3天抗生素治疗，患者可能会临床症状消失而细菌则未被杀灭，反复发作迁延成慢性肾盂肾炎，甚至造成肾功能损害，而给病人带来莫大的痛苦。
（3）急性肾孟肾炎行14天疗法后、停药时和停药后第2周、第6周均要复查尿细菌培养、如仍有真性细菌尿则必继续治疗至细菌阴转、否则极易迁延成慢性肾孟肾炎。如碰到这种情况应进一步检查患者是否有易感因素、如结石、脚瘤、前列腺肥大、尿路畸形、勝想室、尿道形等等、找出并尽量去除这些因素。
（4）如确诊为慢性肾肾炎，则必采用6周疗法，选用敏感药物分为2－3组，轮换应用、每组药用2周。如仍复发者，可采用长程抑菌疗法，选用复方硫胺甲基异恶唑、氨苯西林、氟嗪酸、西力欣等任一种药1次剂量，于每晚瞬前服用、连用6－12个月。
医谷链
