收入涨利润跌，美国8家顶级医院财报里的痛点和出路

翻开美国几家医院的财报，看到的却是其经营痛点：营收不断上涨，利润依然下跌……越来越多的医院正面临着盈利难题，即使是最顶级的医院也难置身事外。

为此，健康界收集了美国8家大型医疗系统近3年财报，进行多项数据对比找到了造成这些痛点的原因。通过对整个行业和个案的分析，健康界发现了几条破题之道。

图1：2017-2018美国最佳医院排行榜

此次选取的8家美国医疗机构分别为：梅奥医疗集团（Mayo Clinic，下称梅奥）、克利夫兰医疗系统（Cleveland Clinic Health System，下称克利夫兰）、约翰霍普金斯医疗系统（Johns Hopkins Health System，JHHS）、美国联盟医疗（Partners HealthCare System, PHS）、加州大学附属医疗中心（UC Medical Centers，UCMC）、斯坦福大学附属医疗系统（ Stanford Health Care）、西达斯-西奈医疗中心（Cedars-Sinai Medical Center）和杜克大学医疗系统（Duke University Health System）。

从2017~2018美国最佳医院排行榜来看，这8家医疗机构所覆盖的9家医院中有8家排名前十，其中，排名第四的麻省总医院是PHS的主要成员，加州大学洛杉矶分校医疗中心和加州大学旧金山分校医疗中心分别排在第五位和第七位，西达斯-西奈医疗中心排在第十一位。这些医疗机构的财务状况，可在一定程度上反应美国医院甚至医疗行业的发展态势。

1. 三大“元凶”掰弯利润增长曲线

1.1 收入增长 依然面临亏损

图2：8家机构3年营收对比

要想知道一家机构的盈利能力，需先了解其收入。对比8家医疗机构3年营收可以看出，2015年至2017年，8家机构营业收入逐年上涨。其中2017年营收超过百亿美元的有3家，分别是Mayo Clinic（119.93）、PHS（134）和UCMC（114.06）。

图3：8家机构营收增幅对比

不仅如此，各大医疗机构营收增幅也很大。2016年克利夫兰和斯坦福医疗系统的营收增幅都超过10%，分别为12.3%和14.76%。2017年，梅奥营收达到119.93亿美元，相比2016年同期的109.98亿美元上升了9个百分点，UCMC2017年营收达到114亿美元，比2016年增长9.5个百分点。

但营收的增长并未转化为利润的上升。

从各大医疗机构利润对比图表中可以看出一个明显走势，2015年之后，营业利润开始下降。其中克利夫兰和斯坦福医疗系统2016年利润相比2015年下跌近一半，UCMC更是跌到了2015年的3成。情况最糟糕的是PHS，出现了1.08亿美元的亏损。PHS并不是个例，克利夫兰前CEO Toby Cosgrove曾在华盛顿特区的一次演讲中指出，2016年美国有52%的医院出现亏损。

图4：各大医疗机构3年利润

从数据来看，2015年几乎是各大机构利润的顶峰，虽然2017年大部分机构的利润有回升之势，但除梅奥2017年7.07亿美元的利润超出2015年的5.26亿美元之外，其他7家医疗机构均无法重拾2015年的巅峰状态，JHHS、西达斯-西奈医疗中心和杜克大学医疗系统甚至在2017年利润依然在下降。

图5：各大机构3年支出对比

利润等于营收减去支出。若营收上涨而利润却下降，那必然意味着其支出也在增长，并且增速高于营收。从图表中可以看出，2015年至2017年各大医疗机构的支出也在不断增长，无一例外。2017年，3家营收超百亿的医疗机构，其支出也超出了百亿。

图6：各大机构2016收支增幅对比

值得注意的是，2016年各大医疗机构支出增幅远高于营收增幅。

对比较明显的是UCMC和克利夫兰。其中，UCMC2016年营收增长7.91个百分点，但支出增幅却高达13.55%，几乎是营收增幅的2倍，导致其2016年营收只有2015年的1/3。克利夫兰2016年营收增长12.3个百分点，但支出的增幅却高达16.73个百分点，致使其2016年利润只有2015年的一半。比二者情况更糟糕的是PHS，虽然2016年其营收增长达6.8%，但依然不敌支出8.6%的增幅，导致其利润不但出现下滑，还出现了1.08亿美元的亏损。这是PHS 22年以来财务状况最糟糕的一年。

图7：2017收支增幅对比

2017年，多数医疗机构的营收增幅超过支出增幅，呈现出的盈利回升趋势。但JHHS、西达斯-西奈医疗中心和杜克大学医疗系统由于支出增幅仍超过收入，导致其2017年盈利仍在下降。

1.2 三大“元凶”

1.2.1 最贵的人力成本

成本居高不下，哪些地方最费钱？对比上述医疗机构支出结构会发现：人力成本是各医疗机构的主要支出。人力成本包括支付给员工的工资、补贴、奖金、保险费用，以及退休人员的退休金等。

图8：各医疗机构支出结构图

从上述图表可以看出，人力成本是所有机构的主要支出。虽然在JHHS的支出结构中，购买服务的费用与人力成本相当，但购买服务包括付给约翰霍普金斯大学教授在医院任职的费用。也就是说，购买服务中也有一部分为人力成本。

图9：人力成本占比

从比例来看，梅奥、克利夫兰、UCMC的人力成本占比超出了总开支的一半。其中，梅奥的人力成本一直稳定在65%左右，克利夫兰为62%。这几乎是国内公立医院人力成本占比的2倍。数据显示，2017年国内公立医院成本首次成为医院第一大指出，占比达到34.53%

图10：2016年人力成本和总收入增幅对比

人力成本对盈利有多大影响，从成本和收入的增幅对比可以看出。

多家医疗机构的财报中提到，人力成本的增长是造成2016年利润降低的主要原因之一。对比各医疗机构2016年人力成本增幅和营收增幅可以发现，大多数机构2016年的人力成本增幅都超过了营收增幅。其中UCMC和斯坦福医疗系统人力成本增幅是营收增幅的2倍还要多，这意味着，要想收入增加1美元，需要多付出超过2美元的人力成本。

虽然JHHS直接付出的人力成本增幅仅为1.79%，但用于购买服务的费用增幅却高达8.5%，其中就包括付给约翰霍普金斯大学教授在其医院接诊的薪资等。

图11：2017年人力成本和总收入增幅对比

2017年，情况有所好转，只有UCMC、杜克大学医疗系统、和西达斯-西奈医院人力成本增幅超过营收增幅，这也导致西达斯-西奈和杜克医疗系统的利润在2017年依然下滑。由于在2017年大幅降低了购买服务的开支，UCMC得以实现利润回升，但仍然难以回到2015年的状态。

1.2.2 降不下来的药价

自美国总统唐纳德·特朗普上任以来，关于降药价的争论就不断见诸报端。药品价格之所以被如此激烈地讨论，是因为它直接影响着医疗开支。对于医疗机构来说，药品耗材费用的不断上涨也是医疗机构开支暴涨、盈利空间缩小的一个重要原因。

图12：2016年药品耗材费用和营收增幅对比

在各大机构盈利最困难的2016年，各机构药品、耗材费用都在增长，其中6家机构的药品、耗材费用增幅超过了营收的增幅。对比最明显的是克利夫兰，药品、耗材费用增幅飙升至23.11%，几乎是营收增幅（12.3%）的2倍。

图13：2017年药品耗材费用和营收增幅对比

2017年，这一情况并没有好转多少。虽然大部分机构的药品、耗材费用增长放缓，但只有梅奥和UCMC的药品、耗材增幅小于营收增幅。

1.2.3 做善事 “损失大”

近几年，随着《平价医疗法案》的实施，越来越多的患者开始加入医保，医院接收的患者也越来越多，其中很大一部分是Medicaid和Medicare覆盖的低收入人群。如果无法提高报销比例，这一部分患者的增多带来的并不都是好消息。

PHS 2016年1.04亿的亏损中，有400万是医院医疗服务的亏损。PHS财务主管Peter Markell表示，虽然在向商业保险、Medicaid和Medicare争取最大的报销比例，但这一增长远远赶不上药品和医务人员工资的增长。

Moody一项报告指出，非营利医院中近60%的营收来自政府支付，当Medicare和Medicaid降低报销比例，很难补上这个缺口。过去，医院可以通过提高商业保险的报销来弥补这一缺口，但是随着商业保险越来越倾向于增长策略，非营利院的利润空间和规模将越来越窄。

另一方面，为Medicaid患者提供服务而无法拿到补贴也在影响医疗机构的整体利润。

PHS2016财年另外1.04亿美元的亏损是由于旗下Neighborhood Health（麻省最大的低收入人群保险公司）为Medicaid患者提供医保服务而导致的。2014年至2016年，Neighborhood Health的投保人数增长了80%， 但其中很多人病情比预估的严重，而政府并没有覆盖这一部分费用。此外，PHS在2016财年因收治Medicaid、低收入和无医保患者而无法报销的费用高达12.5亿美元，这一数字在2017财年又增长12%，达到了14亿美元。

情况相似的还有梅奥，2016年因收治Medicaid患者而无法报销的费用达5.48亿美元，2012年这一数字为3.21亿美元。2017年这一数字有所降低，为5.03亿美元，相比2016年降低了8.2%。

2. 破题思路

Advisory Board 2018年度医疗CEO调查（Annual Health Care CEO Survey）显示，虽然CEO们依然关注营收的增长，但他们最关心的问题已经变为：为实现可持续的成本控制做准备（Preparing the enterprise for sustainable cost control）。接受问卷的142位高管中，62%的人将最重视的问题投给了这一选项。如何控制成本？或许以下3种做法可做参考：

2.1 充分发挥“低价”劳动力的价值

美国医学院协会（Association of American Medical Colleges, AAMC）2018年5月发布的一项报告显示，随着人口老龄化，美国医生短缺会持续加剧，到2030年医生缺口将达到12.13万。供需不平衡会进一步导致人力成本增长。医疗集团管理协会（Medical Group Management Association，MGMA）的统计显示，过去5年基层医生的薪酬增长了10%，专科医生薪酬增幅达到5%。

为了弥补医生的短缺，各类医疗机构纷纷寻找出路，其中一个方法即通过增加护士和医生助理来提高诊疗效率。MGMA指出，让护士和医生助理充分发挥作用来降低医生短缺带来的影响，这一招确有其效，过去10年执业护士和医生助理分别增长了30%和25%。

同时上涨的还有他们的薪酬，过去5年上涨了8%，平均年薪达6.5万美元。近日，Moody在调查了160家医疗机构的数据后发现，近些年护士的数量也供不应求，在某些地区尤其严重。除了通常提供的工资、福利、员工分红和医疗保险之外，很多医院都在提供签约红包以保留和雇佣新护士。

让护士和医生助理来分担医生的工作，同样也可以让护工来分担护士的工作。凯撒医疗集团调查发现，多数时候患者呼叫护士是因为喝水或去洗手间这样简单的动作，而这些工作完全可以由护工代替。因此凯撒医疗专门设计了一款遥控器，这个遥控器上只有两个按钮——喝水和去洗手间，患者通过这一遥控器可直接呼叫护工，从而减少护士的工作。

人员的短缺会一直存在，由于医务人员培养的周期较长，这种缺口无法在短期内有效解决。Moody的专家指出，医疗机构可以换个思路，充分发挥科技的力量，不是追求增加人力，而是想办法减少由人执行的操作。

2.2 增加谈判筹码，降低药价

近日，制药巨头辉瑞提高了100种药物的价格，相较于美国2%的通货膨胀率，药物价格约平均上涨了9%。此事一出，特朗普随即发推谴责辉瑞和其他制药商“应该为提高药价而感到羞耻”。辉瑞CEO Ian Read与特朗普讨论后表示，药品价格将会尽快回到7月1日之前的水平。除辉瑞之外，大型制药企业诺华、罗氏、默克和阿斯利康也表示，在2018年底之前不会提高药价。

药价虚高是美国一直面临的问题。2017年，美国退休人员协会的一份报告显示，美国老年人的平均常用药品花费从2012年前的6425美元增加到了12951美元。美国总统唐纳德·特朗普曾多次提到要降低药价，总统预算提案提出了让一些州利用杠杆作用在Medicaid中谈判药价。此外，白宫还要求药品福利管理者（pharmacy benefit managers）作为制药公司和保险公司的中间人，将他们通过大量购买药品节约下来的费用转发给医保患者。分析师表示，这些措施会对药价产生影响，但需要时间，也可能只会对一小部分患者产生影响。

2.3 提高门诊市场份额

要想增加盈利，除了节流，还要考虑开源。

Advisory Board2018年度医疗CEO调查中，高管们最关心的问题No.3就是“探索多元化、创新的收入来源”（Exploring diversified, innovative revenue streams），这一主题连续3年位列高官们最关心话题TOP5。

医疗机构的主要收入是从服务患者而来的，因此开源的主要目标就是增加患者量。Rice University经济学家Vivian Ho分析说：“由于医疗价格太高，一些大型医疗机构被保险公司抛弃，保险公司会引导患者向医疗费用较低的门诊机构。”这样一来，大型医疗机构的患者也不断被分流至门诊机构。

Moody的报告中指出，过去两年，医疗费用支付方鼓励投保者更多地在独立影像中心和急诊中心而不是医院就医，导致医院的患者规模增长一直非常平缓。若这一趋势持续，大型医疗机构的营收增幅会降低，在人力、药品和耗材等成本无法迅速降低的情况下，未来一段时间非营利医院的盈利依然会受到影响。

解决这一问题的关键在于扩大医疗机构在门诊市场的份额。2016年实现盈利增长的纪念斯隆-凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center, MSK）就深谙此道。该中心2016年盈利达1.78亿美元，高于2015年的1.69亿美元。中心内部称，增长的原因是门诊量和手术的增加。数据显示，MSK2016年门诊量上涨6%，达到66.55万。得益于手术技术和护理技术的快速发展，更多疾病可以在花费较少的诊所诊治，导致全美范围内门诊病人的增长速度远远高于住院病人。MSK抓住了这次机遇，大力发展花费较低的门诊。例如位于纽约州韦斯特切斯特的门诊中心，该中心于2014年正式运营，到2016年，不论从病人接收量还是收入，都远远超出了预期。

3. 巨头出手，未来可期

实际上，医疗服务的高成本不仅让医疗机构CEO们坐立难安，也让医疗行业之外的大型企业感同身受，纷纷出手降成本。2018年1月，亚马逊CEO杰夫·贝索斯宣布联手沃伦·巴菲特的伯克希尔·哈撒韦公司（Berkshire Hathaway）以及杰米·戴蒙的摩根大通公司（J.P.Morgan），成立一家联合风险企业，用以降低三家公司美国雇员们的医疗保健成本。公开数据显示，三家公司全球一共雇员117万余人，外界估计其年度医疗消费为150亿美元。随着阿图·葛文德（Atul Gawande）的走马上任，三巨头的联合企业也逐渐开始成形，这一外力能否对降低医疗成本需拭目以待。

另一方面，在盈利困境中，依然有机构实现了较好的发展势头，如梅奥。所收集的8家医疗系统中，只有梅奥2017盈利超过了2015年的高峰。对比各机构2016年和2017年人力成本、药品耗材成本、营收和总开支的变化，只有梅奥同时实现了以下3个指标：1. 2017年总开支、人力成本和药品耗材成本增幅相比2016年均有所放缓；2. 2017年营收增幅明显超过了2016年；3. 2017年营收增幅高过各项成本增幅。

梅奥首席财务官Dennis Dahlen表示，这有两方面原因，一方面降低单位服务成本，另一方面智能计算每位患者所需的服务数量。实际上，早在2008年梅奥现任CEO John Noseworthy就做了一份调查报告，主题是如何让梅奥做好迎接未来的准备。报告指出，由于人口老龄化、慢性病和颠覆性技术（如基因测序），未来将会出现一场收入下降而花费增加的风暴。

2009年，梅奥2020再造项目（Mayo Clinic 2020 Initiative）启动。其中包括重新整合有进食、呼吸和吞咽问题的儿童的治疗，将确诊时间缩短到4天，同时把麻醉和影像检查减少一半；通过扩大癫痫患者护理中的护士职能，将医生每次问诊的时间减少17分钟，给增加新病人腾出了时间；在下午时段增加急诊室医生数量，从而减少高峰时段患者等待时间。

梅奥2020再造项目接近尾声，400多个再造项目都有了结果。2018年第一季度，梅奥的奇迹还在继续：利润达1.98亿美元，比2016年同期增长96%。该季度，其营收达到31.13亿美元，同比增长6.64%；支出为29.15亿美元，同比增长3.4%；人力成本为19.26亿美元，同比增长4.96%，药品和服务成本为7.6亿美元，同比增长1.06%。

说明：

1. 上述8家医疗机构并非单一医院，而是由多家医院、医学中心或诊所组成的医疗系统。例如，梅奥医疗系统就包含了其在亚利桑那州、弗罗里达州、俄亥俄州、明尼苏达州和威斯康辛州的几个分院及所有附属机构；克利夫兰医疗系统也不能和克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic）划等号，克利夫兰医疗系统运营着包括克利夫兰医学中心在内的14家医院、21家家庭健康中心（Family Health Centers）、10家日间诊疗中心和多家医生办公室，并且还在加拿大、澳大利亚、阿布扎比等地有医院或诊所；美国联盟医疗囊括了麻省总医院、布列根与妇女医院等34家医院；加州大学附属医疗中心则是加州大学旧金山分校医疗中心、加州大学洛杉矶分校医疗中心、加州大学戴维斯分校医疗中心、加州大学圣地亚哥分校医疗中心和加州大学欧文分校医疗中心。

2. 由于各家医疗机构统计周期不同，文中的统计数据周期也有差异，其中梅奥医疗系统、克利夫兰医疗系统财报为各年度1月1日至12月31日的数据，约翰霍普金斯医疗系统、西达斯-西奈医疗中心、加州大学附属医疗中心、杜克大学医疗系统的数据为7月1日至来年6月30日财年数据，而美国联盟医疗和斯坦福医疗系统为每年9月1日至来年8月31日的统计数据。

参考资料：

1. Partners posts $108m operating loss, its largest

2. Doctor shortage could exceed 121K by 2030, report

3. New MGMA Provider Compensation Data Further Demonstrates Nationwide Primary Care Physician Shortage

4. With shortage looming, primary care doctors' salaries rise

5. Partners HealthCare Reports 2016 Financial Results

6. Partners HealthCare Reports 2017 Financial Results

7. Mayo Clinic sees big jump in 2017

8. Credit downgrades for nonprofit hospitals rising

9. Annual Health Care CEO Survey: Cost Control is Top Priority for Hospital Executive

10. Mayo Clinic reports $12B in revenue for 2017

11. Uncompensated care increased for community hospitals in 2016

12. Cleveland Clinic operating income drops 22% in Q1 as expenses climb

13. Cleveland Clinic CEO reports 2015 was the best financial year in the health system's history

14. Moody's: Health insurers' disruptive growth strategies threaten NFP hospital volume and margins

15. Credit downgrades for nonprofit hospitals rising

16. Report: For-profit hospitals hurt by regulations, cost-cutting pressures

17. Mayo Clinic's Unusual Challenge: Overhaul a Business That's Working

来源：健康界

作者：徐青