师妹：关于胫前粘液性水肿，我替你找到答案了！
备考执医之余，看到甲亢这一章的时候，Graves病患者少数患者会出现胫前黏液性水肿(pretibial myxedema，PTM)。但是课本上并没有写胫前粘液性水肿的具体机制。
于是我就上网查找有关胫前粘液性水肿的资料。然后在论坛上看到一个师妹发的的帖子，下面的评论者也没有详细的介绍粘液性水肿的机制。有一条还是我评论的，但是我觉得不够清楚和详细。因为我觉得对一个疾病有了更深入的了解，才能更好去知指导诊疗，以及做到胸有成竹。
百度上的解释也不是很具体。而且也是引用丁香园上师妹那个帖子上的解释。
那我就只有查文献了，首先我想到了中国知网。然后查到了两篇中文相关文献。在pubmed上也查了一些英文文献。
然后我看了文献之后，总结如下：
迄今为止，PTM发病机制尚未完全清楚，目前主要有以下5 种观点:
①促甲状腺受体抗体观点。目前有两种认识：一种认为眼周和胫前的成纤维细胞很可能作为自身免疫反应的靶标，促甲状腺受体抗体结合部位被证实在胫前成纤维细胞上，遭到刺激后可产生大量透明质酸酶；多数学者认为免疫系统异常激活是启动因素，因为并不是所有Graves病患者都有胫前粘液性水肿的表现。促甲状腺受体抗体是引起胫前粘液性水肿的必要因素而不是充分因素，血清促甲状腺受体抗体水平与PTM皮损的严重程度呈正相关关系[1, 2]。Ｔ淋巴细胞的浸润可导致相关的细胞因子的分泌和释放，刺激成纤维细胞，分泌大量的黏多糖，主要成分是透明质酸和软骨素硫酸盐，使其在真皮内沉积并使胶原纤维裂解[3]。
② LATS观点。PTM皮损中存在促甲状腺激素受体，可能受到甲状腺激素受体抗体的攻击，从而引发自身免疫损害。有学者发现在弥漫性甲亢患者的血清中存在一种长期作用的甲状腺刺激物，即长效甲状腺刺激因子( LATS )，它的含量增加与本病的发生有关。LATS是由B细胞产生的一种抗甲状腺抗原的抗体，能激活淋巴细胞刺激成纤维细胞产生大量的黏蛋白，并沉积于胫前皮肤的真皮及皮下组织，导致本病的发生。胫前水肿液及活检标本可检测到LATS， 用患者血清做细胞培养发现胫前区纤维母细胞的透明质酸酶合成高于其他区纤维母细胞的2一3 倍， 同时也可以解释局限性黏液水肿主要发生于胫前的原因。
③ 部分学者通过对PTM患者皮肤超微结构研究, 提出粘液性水肿和真皮弹力纤维在数量或质量上存在缺陷有关。
④ 热休克蛋白、IL-1和TGF-β认为可能在胫前粘液性水肿发病中起着某种作用[4]。
⑤PTM 患者可能存在易感基因[1]。
这样我们就大概了解了胫前粘液性水肿的致病机制。本着好学的精神的我又想知道关于PTM的最新治疗进展。于是继续查文献，就查了最近5年的相关文献。下面就是我查文献的总结：
临床上PTM主要分为结节型、斑块型、弥漫水肿型、肿瘤型、混合型和象皮肿型[1]。除了结节型有自限性之外，其他类型PTM都需要早期治疗。目前国内主张应用皮损局部注射糖皮质激素小剂量糖皮质激素口服治疗，配合外用激素软膏，疗效较好[5, 6]。另外Chen Xiaoying等人进行了一项强效糖皮质激素封包+长效糖皮质激素局部注射+大剂量UVA1照射的三联疗法的疗效观察，发现大部分患者能达到痊愈[7]。
日常工作繁忙的临床医生可能大多数没有时间查阅文献和参考资料，但临床诊疗工作又是属于一个时时更新的工作，有些旧的教科书观念或许已经过时，碰到问题也没有完全搞懂。临床工作之中遇到问题既能激发我们的求知欲，解决问题的过程中又能提高我们的医技水平。所以正是这种充满挑战和未知，以及解决问题后的成就感支持着我一路走下来。所以建议我们大家在工作之余还是有必要保持着好学的精神去把一些未知的东西搞懂，为医学做出贡献。大家在医学之路一起共勉吧。
参考文献
1.Lan C, Wang Y, Zeng X, et al. Morphological Diversity of Pretibial Myxedema and Its Mechanism of Evolving Process and Outcome: A Retrospective Study of 216 Cases:[J]. Journal of Thyroid Research, 2016, 2016(3):1-23.
2.Daumerie C, Ludgate M, Costagliola S, et al. Evidence for thyrotropin receptor immunoreactivity in pretibial connective tissue from patients with thyroid-associated dermopathy[J]. European Journal of Endocrinology, 2002, 146(1):35-8.
3.李忱, 刘晋河. 胫前黏液性水肿的研究进展[J]. 临床荟萃, 2014, 29(10):1198-1200.
4.梁碧华, 王侠生. 胫前黏液性水肿研究现状[J]. 中国麻风皮肤病杂志, 2009, 25(4):284-286.
5.谭芳, 余叶蓉. 胫前粘液性水肿的临床诊治[J]. 实用医院临床杂志, 2014, 11(1):26-28.
6.罗晓红, 牛小娟, 徐进. 典型胫前粘液性水肿1例[J]. 华南国防医学杂志, 2013, 17(11):851-852.
7.Chen X, Zhao X, Li X, et al. Efficacy of Trimodality Therapy for Pretibial Myxoedema: A Case Series of 20 Patients[J]. Acta dermato-venereologica, 2016, 96(5):714.
