医改下的处方外流现实和展望

新医改下，医院的药品和耗材收入已经全部被切断，政策希望未来医院和医生的收入彻底阳光化。因此，从表面上来看，医院已经没有动力再继续成为药品销售的渠道，尤其在门诊部门这一点尤为明显。同时，国务院和卫计委的多份文件一再强调要允许患者自主决定在医院药房还是到外面的零售药店去取药，但从实际的进展来看，持处方去零售药店买药并没有成为市场趋势，零售药店也并未因此而获得任何增量。

在失去了药品收益之后，处方的外流为何还是这么困难？可以提出的理由有很多，比如患者还不习惯去院外购药，大部分零售药店的药品配备并不齐全导致患者需要去多家药店问询，医生与药品利益捆绑较深阻碍患者去院外购药。但所有这些理由都不构成医院阻碍处方外流的主要原因，核心的要素是医院原先的发展模式过于依赖药品收入，一下子拿走之后，医院自身无法进行有效转型，依靠财政补贴不是长效机制，大幅提高服务收入对医保压力过大，目前还没有明确的模式能有助于公立医院突破并成功转型。这导致医院仍然在药品收益上打主意，比如，医院向药企直接索要服务费，医院自己在外开设零售药店或医院自建供应链管理公司。

因此，如果不能找到合适的营收增长板块来迅速替代损失的药品收入，医院就会寻找各种方法还是依靠药品来获取收入，只是采取了比原先更为隐蔽的手法。当然，政策制定者也明白目前的这种弊端，因此也不停的出台文件来堵漏，比如，最近发改委发布的《药品价格行为规则（试行）》征求意见稿就强调，“医疗卫生机构要求患者到指定零售药店购买药品”是违规。在不能彻底改变医院营收模式之前，政策制定者和医院之间的相互博弈将持续，但这却无补于药品零售端市场的发展。

当然，虽然处方外流在未来的3-5年无法成为市场大趋势，但小规模的探索和在部分地区的发展仍是值得关注的。因为一旦政策取得巨大的突破，市场可以从之前的发展雏形中找到部分可拓展的经验。

无论是浙江和上海的长处方政策，还是之前广州妇儿的在医院指定的零售药店取药，都是与指定的零售药店合作，这种处方外流事实上正是目前政策正希望逐步杜绝的。而在北京市石景山区试点的社区药品供给改革则主要是与大的商业流通公司合作，通过直接仓储配送来提供药品。根据石景山区披露的规划，这一试点未来将推广到全区并最终推行社区卫生中心彻底取消药房，实现真正的处方外流。但仔细观察这一文件可以看到整个试点过程中仍然有药房托管的环节，最终这些大型商业公司是否会在其中与基层医疗机构达成特殊的利益交换目前还很难明确，因此，这一模式仍需进一步观察。

而在芜湖的万户健康模式则主要是通过医保为纽带与社区卫生中心合作，首先从慢病管理的家庭医生模式入手，主打控费的概念，虽然该模式主打PBM的概念，但离PBM的实际还较远。不过从目前的形态来看，该模式相对更符合政策未来趋势。随着医保这一主要支付方在未来的逐步强势，控费需求日益强烈，处方外流毕竟只是控费所借助的手段，但如果处方外流后仍然建立起比原先更为隐蔽的利益链条，处方外流的实际价值将被大大降低。当然，这一模式仍需进一步实践，毕竟通过药店和社区卫生中心合作仍是定点式合作，这仍然有违处方外流的真正模式，如何从试点走向可复制的模式还不确定。

总之，虽然医改正在逐步深入，但受制于医院的发展模式和利益需求，处方外流仍然不是中短期可以期待的市场发展潮流。中国能否发展出类似美国那样的PBM还是像日本那样通过大规模补贴医生让处方流出还很难判断，但可以肯定的说在目前的市场这两点都很难实现。处方外流最终的发展路径仍需要市场给予足够的时间和耐心来观察和实践。