医保支付标准最新官方答复！糖尿病、高血压用药市场迎大变化

9月30日，国家医保局在关于政协十三届全国委员会第二次会议第0912号（医疗体育类101号）提案的答复中表示，目前着力从三个方面推进通用名为支付标准的实施工作。一是在国家组织药品集中采购试点中，要求做好医保支付标准与采购价的协同。二是在新一轮医保目录调整中，明确对新增补的药品，如有通过一致性评价的仿制药，以仿制药为支付标准。三是在即将推进的糖尿病、高血压的“两病”保障工作中探索以通用名为单位实施医保支付标准。

三方面着手

从三方面工作可以看出，国家医保局正在大力推进医保支付标准落地工作。对于新医保目录增补的品种，国家医保局在印发的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》通知中就曾表明，在严格支付管理方面，对有通过一致性评价仿制药的目录新准入药品，以及有仿制药的协议到期谈判药品，医疗保障部门原则上按照通过一致性评价的仿制药价格水平对原研药和通过一致性评价仿制药制定统一的支付标准。

今年8月，国家医保局正式发布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，目录调整常规准入部分共新增了148个品种，其中，西药47个，中成药101个。同时，初步确定128个药品纳入拟谈判准入范围。

这就意味着，新医保目录已经就新准入药品以及谈判品种率先启用新政策，如果有仿制药，就按照仿制药价格制定统一的支付标准。

另外，对于糖尿病、高血压药物，国家医保局也将打出政策“组合拳”。根据不久前国务院常务会议决定，将出台城乡居民医保高血压糖尿病门诊用药报销政策，对参加城乡居民基本医保的3亿多高血压、糖尿病患者，将其在国家基本医保用药目录范围内的门诊用药统一纳入医保支付，报销比例提高至50%以上。

在业界看来，将糖尿病、高血压用药纳入门诊医保统筹报销，利好降压、降糖药物市场。不过，随着报销比例提升，医保支付管理显得十分重要，这或许也解释了为什么会推进“两病”保障探索以通用名为单位实施医保支付标准。

此外，“4+7”以及“4+7”的全国扩面，更是为探索医保支付标准铺路。对此，国家医保局再度明确，对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，原则上以集中采购中选价作为该通用名药品的支付标准，医保基金按相同的支付标准进行结算。患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以内部分由患者和医保按比例分担。对部分与中选药品价格差异较大的药品，试点地区可按照“循序渐进、分类指导”的原则，渐进调整支付标准，在2~3年内调整到位。同时，国家医保局也明确，医保定点零售药店参与此次采购的，可允许其在中选价格基础上适当加价，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以下部分由医保按规定报销。

需配合支付制度改革

海通证券曾分析认为，医保最终的目的是要推行医保支付价格。仿制药大面积降价就是为了制定并推行医保支付标准。而医保支付改革一直被认为是降低药价的关键。据了解，一些省份已结合本地实际，制定出台了药品支付标准相关政策，福建、安徽、海南等地相继发布各地的医保支付标准。

以福建省三明市为例，在多项措施实施下，医保基金由亏损扭转为盈余。而福建也于2017年3月发布“医保支付标准”，其中治疗性用药、独家中成药等获得了较高的报销比例；大量辅助用药、营养性用药仅可报销50%；非基药的中药注射剂一律不予报销。

光大证券分析认为，目前国内已有多地试点医保支付标准，福建省最接近流传的国家征求意见。从全国各地试点情况来看，仅福建省引入了真正的医保支付标准概念，并通过允许医疗机构压价获利的机制来鼓励药品市场价的形成。但从实际运行效果来看，由于福建省的医保支付结算价定得太低，在医疗机构压价获利难以做到的情况下，最后反而导致专利过期的进口原研药被大量采购，说明要形成真正合理运转的医保支付标准制度仍需进一步改善。

对此，有专家认为，药品医保支付标准推行还要结合医保支付制度改革，从按项目分配到按病种、按人头付费进行一系列机制转换，以及需对结余留用进行合理规定并进行有效分配，才能发挥更好的实施效果。

除了推行医保支付标准落地，国家医保局在最新答复中对支持仿制药和一致性评价、完善带量采购政策、关于扩充国家药监局人员规模以增加管理力度等方面一一进行了回应。